皮膚科醫師Emma的部落格

每次參加完台灣嚴重藥物過敏聯盟(T-SCAR)的會議都覺得收穫豐碩，而這些資訊又是那麼重要，於是發揮了大學做共筆的精神，和各位關心藥物過敏的同好分享心得。

• 感謝各家醫院收集嚴重藥物過敏(SCAR)案例並且在會議中與大家分享。
• 感謝藥害基金會陳文雯執行長分享台灣allopurinol藥害救濟現況。
• 在分享個案當中，我們也學到很多事情，例如有些醫院的個案，原本無法確認所懷疑的藥物是哪一個，但在專家們充分討論後，就可以確立導致嚴重藥物過敏的藥物是哪一個。而有些個案在發病日(index day)無法完全確認的情況下，計算ALDEN分數會有誤差，在現場熱烈討論下，大家會更精熟於這些計分方式。
• 感謝我們彰基小兒免疫專家蔡易晉教授和大家分享innate lymphoid cells, IL-33, ST-2 axis和DRESS的關係。
• 長庚陳琦華藥師與長庚團隊之前的研究已經告訴我們allopurinol造成SCAR的危險因子是年紀和腎功能，這次進一步了解febuxostat確實比較不會造成SCAR。 服用Allopurinol發生嚴重藥物過敏的話，容易導致高致死率，因此一直被注意著，然而近幾年來藥害救濟申請的個案並沒有如期望的減少，所以需要更努力呼籲開藥的醫師們。陳得源醫師提醒我們：對於無症狀的高尿酸血患者，如果有共病(CVD, metabolic syndrome, etc.)，且男性尿酸>10, 女性>9，就應該治療，治療目標uric acid <6 (若有痛風要<5)。然而Febuxostat適應症必須是痛風患者，所以如果使用allopurinol要start low, go slowly, 若腎功能異常，可能要從50mg/day 開始。
• 本次有一個案例是6歲小孩發生AGEP.朱家瑜醫師提醒大家要注意是否為pustular psoriasis而非AGEP.因為患者出現發燒、白血球升高、喉嚨痛、使用抗生素等這些線索會導引我們想到AGEP, 但也有可能是infection引起flare of pustular psoriasis, 卻每次都被當作AGEP(朱醫師在台大的案例的深刻體驗）。
• 若患者使用systemic corticosteroids, biologics, ICIs等藥物可能因為這些藥物影響T cell 功能而延長SJS/TEN latency, 所以從紅疹出現到第一個水泡（包括粘膜破皮，即我們所定義的index day)可能更為延長，而這就會影響到我們的ALDEN算分。
• 目前最夯的免疫檢查哨抑制劑（immune checkpoint inhibitors, ICIs）除了原本運用在melanoma, lung cancer之外，各種cancer 的clinical trials如火如荼進行著，某些皮膚irAE (immune-related adverse events)代表預後較佳，例如psoriasiform dermatitis, lichenoid dermatitis, vitiligo, etc. 陳俊賓醫師也正在收集個案，希望比較用藥之前（做LTT)和用藥之後T lymphocytes的反應是否可以在用藥前就預估預後。大家若有合適個案都可以和俊賓聯繫(包括irAE)。 吳吉妮醫師過去一整年來在世界知名的紐約Memorial Sloan Kettering Cancer Center-- Lacouture醫師麾下學習關於癌症治療相關的皮膚副作用，吳醫師分享非常多ICIs的irAE案例(發生可以是一天內或數個月後)、EGFRi相關的副作用與治療，以及傳統化療引致的hand foot syndrome, hand foot skin reaction的處理都有建議。像是hand foot reaction很痛時使用celecoxib 200mg bid會有不錯的效果。化療時使用冰袋敷手，或購買冰手套(Elasto-Gel)降低手部regional perfusion，對於預防hand foot syndrome也很有幫助(化療前15分鐘開始使用，直到化療藥物結束後30分鐘），用cold cap減少頭皮perfusion也可幫助hair retention。朱家瑜醫師也提到Pembrolizumab這類ICIs藥物因為抑制T lymphocyte 作用，所以latency of SCAR更長，3~4個月都有可能。ICIs相關的早期皮疹可能看似lichenoid rash/MPE/vasculitis，也要小心是否展成SJS/TEN。如果醫師合併ICIs和EGFRi(例如Afatinib)其藥物疹樣貌又會更為不同。
• 盧俊瑋醫師分享一些看似SJS的個案從手足水泡液或throat swab可能可以找到enterovirus, HHV-7, HHV-6等等（盧醫師和CDC合作），他仍在收集cases, 若大家有看似SJS個案，但水泡於palms/soles/lips特別顯著時可以和盧醫師聯繫，試著找看看是否為病毒造成（因為這些個案都否認有用藥史）。
• 陳亭睿醫師告訴我們MTX造成的皮膚壞死(Methotrexate-induced epidermal necrosis (MEN) ) 最重要的影響預後因子並不是壞死的皮膚面積大小而是neutrophil的數量，neutrophil越少預後越差。neutrophil如果小於1000使用MTX其實是很危險的。補充葉酸（5~10mg/week）對於避免MEN很重要。如果eGFR<30就不要使用MTX。大於60歲的人使用MTX要加倍小心。抽血檢測時也要記得檢測albumin。MTX starting dose要低。
• 這次病友分享鐘文宏醫師邀請思文小姐。她原本是個如花朵般美麗的少女，因為想變得更瘦去台中某知名減肥診所，吃減肥藥導致SJS之後，眼部黏膜嚴重受損，這幾年來，即使經過多次眼角膜移植，右眼完全失明。聽她分享這些心路歷程，震撼頗大，尤其是”住院治療期間我以維是最慘的時候，後來才知道不是。出院後才是更辛苦的煎熬。”我們只照顧到出院，她的辛苦人生卻從出院後開始!
• 今年top 10 的culprit drugs of T-SCAR data are : Sulfamethoxazole/Trimethoprim , carbamazepine, allopurinol, Sulfasalazine, Phenytoin, Lamotrigine, oxcarbazepine, dapsone, strontium ranelate, Tazocin。大趨勢來講carbamazepine 和 allopurinol在減少當中，但並未完全消失。最常見造成SCAR的藥物類別是抗生素和抗癲癇藥物。而我們也看到一些藥物逐漸出現在我們的data中，例如PPIs, strontium ranelate, anti-cancer drugs(ICIs), etc
• 希望以上共筆能對各位同好有所助益。